Фармакологическое действие
Комбинированный антигипертензивный препарат, содержащий три активных компонента, с взаимодополняющим механизмом контроля АД у пациентов с артериальной гипертензией.

Периндоприла эрбумин (периндоприл трет-бутиламин) - ингибитор АПФ, индапамид - хлоросульфамоиловый диуретик, амлодипин - антагонист ионов кальция. Фармакологическое действие препарата Ко-Амлесса обусловлено свойствами каждого из этих компонентов, взятого по отдельности, а также аддитивным синергическим эффектом трех компонентов при их сочетании.

Просмотр этого раздела описания препарата доступен только зарегистрированным пользователям сайта
Показания к применению
— лечение артериальной гипертензии у пациентов, у которых контроль АД достигается применением фиксированной комбинации периндоприл/индапамид с одновременным приемом амлодипина в тех же дозах.

Режим дозирования
Препарат принимают внутрь по 1 таб. 1 раз/сут, предпочтительно утром перед едой.

При необходимости Ко-Амлесса таблетки 4 мг/10 мг/1.25 мг и Ко-Амлесса таблетки 8 мг/10 мг/2.5 мг можно разделить на равные части (дозы). Для этого таблетку следует поместить на горизонтальную поверхность риской вверх и надавить двумя пальцами на оба края.

Комбинация фиксированных доз не предназначена для начала терапии.

Применение препарата противопоказано пациентам с почечной недостаточностью тяжелой степени (КК <30 мл/мин). Препарат с дозировками 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг противопоказан пациентам с умеренными нарушениями функции почек (КК 30-60 мл/мин). Таким пациентам рекомендован индивидуальный подбор доз отдельно каждого компонента. Обычное медицинское наблюдение включает частый контроль уровней креатинина и калия. Пациентам с почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1.73 м2) противопоказано одновременное применение периндоприла с препаратами, содержащими алискирен.

Пациентам с тяжелым нарушением функции печени применение препарата противопоказано. Режим дозирования для пациентов с нарушениями функции печени легкой или средней степени тяжести не установлен, при назначении указанной комбинации следует соблюдать осторожность.

У пациентов пожилого возраста выведение периндоприлата замедлено. Лечение данной категории пациентов следует проводить с учетом функции почек.

Безопасность и эффективность препарата у детей и подростков не установлены. Данные отсутствуют.

Побочные действия
При приеме периндоприла, индапамида и амлодипина наиболее часто отмечались:

головокружение, головная боль, парестезия, вертиго, сонливость, зрительные расстройства, шум в ушах, ощущение сердцебиения, гиперемия, артериальная гипотензия (и связанные с ней эффекты), кашель, одышка, расстройства ЖКТ (боль в животе, запор, диарея, дисгевзия, тошнота, диспепсия, рвота), зуд, сыпь, в т.ч. макуло-папулезная, судороги, отек в области голеностопного сустава, астения, отек и повышенная утомляемость.
Классификация частоты развития побочных эффектов согласно ВОЗ:

очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до <1/10), нечасто (≥1/1000 до <1/100), редко (≥1/10 000 до <1/1000), очень редко (<1/10 000), частота неизвестна (не может быть оценена по доступным данным).

Побочные эффекты	Частота
	Периндоприл	Индапамид	Амлодипин
Со стороны системы кроветворения
Эозинофилия	Нечасто	-	-
Лейкопения	Очень редко	Очень редко	Очень редко
Нейтропения	Очень редко	-	-
Агранулоцитоз	Очень редко	Очень редко	-
Панцитопения	Очень редко	-	-
Тромбоцитопения	Очень редко	Очень редко	Очень редко
Апластическая анемия	-	Очень редко	-
Снижение гемоглобина и гематокрита	Очень редко	-	-
Гемолитическая анемия	Очень редко	Очень редко	-
Со стороны иммунной системы
Аллергические реакции	-	-	Очень редко
Со стороны обмена веществ
Гипергликемия	-	-	Очень редко
Гипогликемия	Нечасто	-	-
Гиперкалиемия, обратимая при отмене препарата	Нечасто	-	-
Гипонатриемия	Нечасто	Частота неизвестна	-
Гиперкальциемия	-	Очень редко	-
Дефицит калия с гипокалиемией, особенно серьезной у группы пациентов высокого риска	-	Частота неизвестна	-
Психические нарушения
Бессонница	-	-	Нечасто
Изменения настроения (в т.ч. тревожные расстройства)	-	-	Нечасто
Расстройства настроения	Нечасто	-	-
Депрессивный синдром	-	-	Нечасто
Расстройства сна	Нечасто	-	-
Спутанность сознания	Очень редко	-	Редко
Со стороны нервной системы
Сонливость	Нечасто	-	Часто
Головокружение	Часто	-	Часто
Головная боль	Часто	Редко	Часто
Тремор	-	-	Нечасто
Обморок	Нечасто	Частота неизвестна	Нечасто
Парестезия	Часто	Редко	Нечасто
Гипестезия	-	-	Нечасто
Дисгевзия	Часто	-	Нечасто
Гипертония	-	-	Очень редко
Периферическая невропатия	-	-	Очень редко
Вертиго	Часто	Редко	-
Со стороны органа зрения
Расстройства зрения	Часто	-	Нечасто
Диплопия	-	-	Нечасто
Со стороны органа слуха
Шум в ушах	Часто	-	Нечасто
Со стороны сердца
Ощущение сердцебиения	Нечасто	-	Часто
Тахикардия	Нечасто	-	-
Стенокардия	Очень редко	-	-
Инфаркт миокарда, возможно вследствие избыточной гипотензии у пациентов группы высокого риска	Очень редко	-	Очень редко
Аритмия (включая брадикардию, желудочковую такхикардию и фибрилляцию предсердий)	Очень редко	Очень редко	Очень редко
Желудочковая тахикардия типа "пируэт" (потенциально опасная)	-	Частота неизвестна	-
Сосудистые нарушения
Гиперемия	-	-	Часто
Артериальная гипотензия (и связанные с ней эффекты)	Часто	Очень редко	Нечасто
Васкулит	Нечасто	-	Очень редко
Инсульт, возможно вследствие чрезмерной артериальной гипотензии у пациентов группы высокого риска	Очень редко	-	-
Со стороны дыхательной системы
Одышка	Часто	-	Нечасто
Ринит	Очень редко		Нечасто
Кашель	Часто	-	Очень редко
Бронхоспазм	Нечасто	-	-
Эозинофильная пневмония	Очень редко	-	-
Со стороны пищеварительной системы
Гипертрофический гингивит	-	-	Очень редко
Боли в животе	Часто	-	Часто
Запор	Часто	Редко	Нечасто
Рвота	Часто	Нечасто	Нечасто
Диспепсия	Часто	-	Нечасто
Тошнота	Часто	Редко	Нечасто
Нарушение перистальтики кишечника	-	-	Нечасто
Сухость во рту	Нечасто	Редко	Нечасто
Диарея	Часто	-	Нечасто
Панкреатит	Очень редко	Очень редко	Очень редко
Гастрит	-	-	Очень редко
Гепатит	Очень редко	Частота неизвестна	Очень редко
Желтуха	-	-	Очень редко
Нарушение функции печени	-	Очень редко	-
Вероятность развития печеночной энцефалопатии в случае печеночной недостаточности	-	Частота неизвестна	-
Аллергические реакции
Отек Квинке	-	-	Очень редко
Многоформная эритема	Очень редко	-	Очень редко
Крапивница	Нечасто	Очень редко	Очень редко
Ангионевротический отек	Нечасто	Очень редко	Очень редко
Реакции гиперчувствительности, главным образом со стороны кожи, у пациентов, предрасположенных к аллергическим и астматическим реакциям	-	Нечасто	-
Со стороны кожи и подкожных тканей
Алопеция	-	-	Нечасто
Пурпура	-	Нечасто	Нечасто
Изменение цвета кожи	-	-	Нечасто
Потливость	Нечастые	-	Нечасто
Экзантема	-	-	Нечасто
Зуд	Частые	-	Нечасто
Сыпь	Частые	-	Нечасто
Эксфолиативный дерматит	-	-	Очень редко
Синдром Стивенса-Джонсона	-	Очень редко	Очень редко
Фотосенсибилизация	Нечасто	Частота неизвестна	Очень редко
Пемфигоид	Нечасто
Макуло-папулезная сыпь	-	Часто	-
Токсический эпидермальный некролиз	-	Очень редко	-
Возможное усугубление уже существующей острой диссеминированной красной волчанки	-	Нечасто	-
Со стороны костно-мышечной системы
Отек в области голеностопного сустава	-	-	Часто
Артралгия	Нечасто		Нечасто
Миалгия	Нечасто	-	Нечасто
Мышечные судороги	Часто	-	Нечасто
Боль в спине	-		Нечасто
Со стороны мочевыделительной системы
Нарушение мочеиспускания, никтурия, повышенная частота мочеиспускания	-	-	Нечасто
Нарушение функции почек	Нечасто	Очень редко	-
Острая почечная недостаточность	Очень редко	-	-
Со стороны репродуктивной системы и молочной железы
Импотенция	Нечасто	-	Нечасто
Гинекомастия	-	-	Нечасто
Общие реакции
Отек	-	-	Часто
Периферический отек	Нечасто	-	-
Утомляемость	-	Редко	Часто
Боль в груди	Нечасто	-	Нечасто
Астения	Часто	-	Нечасто
Боль	-	-	Нечасто
Недомогание	Нечасто	-	Нечасто
Лихорадочное состояние	Нечасто	-	-
Лабораторные показатели
Повышение активности печеночных ферментов	Редко	Частота неизвестна	Очень редко
Повышение уровня билирубина в крови	Редко	-	-
Удлинение интервала QT на ЭКГ	-	Частота неизвестна	-
Повышение уровня глюкозы в крови	-	Частота неизвестна	-
Повышение уровня мочевой кислоты в крови	-	Частота неизвестна	-
Повышение уровня мочевины в крови	Нечасто	-	-
Повышение уровня креатинина в крови	Нечасто	-	-
Увеличение массы тела, снижение массы тела	-	-	Нечасто
Травмы
Падения	Нечасто	-	-

Противопоказания к применению
повышенная чувствительность к периндоприлу или другим ингибиторам АПФ, индапамиду или любым другим сульфонамидам, амлодипину или другим производным дигидропиридина, к любому из вспомогательных веществ;
ангионевротический отек в анамнезе, связанный с предшествующей терапией ингибиторами АПФ;
наследственный или идиопатический ангионевротический отек;
выраженная артериальная гипотензия;
шок, включая кардиогенный шок;
обструкция выносящего тракта левого желудочка (например, при тяжелом аортальном стенозе);
гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда;
печеночная энцефалопатия;
тяжелые нарушения функции печени;
гипокалиемия;
пациенты, находящиеся на диализе;
нелеченная декомпенсированная сердечная недостаточность;
почечная недостаточность тяжелой степени (КК <30 мл/мин);
умеренные нарушения функции почек (КК <60 мл/мин) - для дозировок, содержащих 8 мг/2.5 мг периндоприла/индапамида (в т.ч. таблетки 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг);
одновременное применение с препаратами, содержащими алискирен, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью (СКФ <60 мл/мин/1.73 м2);
одновременное применение с противоаритмическими средствами, вызывающими желудочковую тахикардию типа "пируэт";
II и III триместры беременности;
период лактации.
Применение при беременности и кормлении грудью
Беременность

Учитывая влияние каждого компонента в отдельности, препарат не рекомендован в I триместре беременности. Препарат противопоказан во II и III триместрах беременности.

Периндоприл

Применение ингибиторов АПФ не рекомендуется в I триместре беременности. Применение ингибиторов АПФ противопоказано во II и III триместрах беременности.

Эпидемиологические данные о риске проявления тератогенности при приеме ингибиторов АПФ в I триместре беременности не позволяют сделать окончательное заключение, однако некоторое повышение риска не исключается. Кроме тех случаев, когда невозможно произвести замену ингибиторов АПФ на иную альтернативную терапию, пациентки, планирующие беременность, должны быть переведены на терапию лекарственными средствами, у которых профиль безопасности для беременных женщин является хорошо изученным.

При наступлении беременности прием ингибитора АПФ должен быть прекращен незамедлительно, и при необходимости назначена иная терапия. При применении ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности установлено проявление фетотоксического действия (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержка окостенения костей черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия).

В случае если прием ингибитора АПФ проводился со II триместра беременности, рекомендуется провести УЗИ функции почек и костей черепа. У новорожденных, матери которых принимали ингибиторы АПФ, необходимо тщательно контролировать АД для предотвращения возможного развития артериальной гипотензии.

Индапамид

Продолжительный прием тиазидных диуретиков в III триместре беременности может привести к сокращению объема материнской, плазмы, а также к уменьшению маточно-плацентарного кровотока, что может стать причиной фетоплацентарной ишемии и задержки роста плода. Кроме того, известны редкие случаи развития гипогликемии и тромбоцитопении новорожденных на фоне приема диуретиков незадолго до родов.

Амлодипин

Безопасность применения амлодипина беременными женщинами не установлена.

В исследованиях на животных репродуктивная токсичность была выявлена при применении высоких доз.

Лактация

Препарат противопоказан в период лактации. Следует принять решение либо о прекращении грудного вскармливания, либо о приостановлении лечения, принимая во внимание необходимость указанной терапии для матери.

Периндоприл

Т.к. данные о применении периндоприла в период лактации отсутствуют, препарат не рекомендован данной категории пациентов. Следует рассмотреть альтернативное лечение с установленным профилем безопасности, особенно при кормлении новорожденных или недоношенных детей.

Индапамид

Выделяется с грудным молоком. По фармакологическим свойствам индапамид близок к тиазидным диуретикам, которые, в свою очередь, при приеме в период грудного вскармливания могут приводить к уменьшению количества грудного молока или подавлять лактацию. Возможны реакции гиперчувствительности к производным сульфонамидов, гипокалиемия и ядерная желтуха.

Амлодипин

Неизвестно, экскретируется ли амлодипин в грудное молоко.

Влияние на репродуктивную систему

Периндоприл и индапамид

Исследования репродуктивной токсичности показали отсутствие влияния на репродуктивную функцию самцов и самок крыс. Воздействие на репродуктивную функцию человека не предполагается.

Амлодипин

У некоторых пациентов, получавших блокаторы кальциевых каналов, были зарегистрированы обратимые биохимические изменения в головке сперматозоидов. Клинические данные относительно потенциального влияния амлодипина на репродуктивную функцию недостаточны. В одном исследовании были зарегистрированы побочные эффекты со стороны репродуктивной системы самцов крыс.

Применение при нарушениях функции печени
Пациентам с тяжелым нарушением функции печени применение препарата противопоказано.

Режим дозирования для пациентов с нарушениями функции печени легкой или средней степени тяжести не установлен, при назначении указанной комбинации следует соблюдать осторожность.

Применение при нарушениях функции почек
Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности тяжелой степени (КК <30 мл/мин).

Препарат с дозировками 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг противопоказан пациентам с умеренными нарушениями функции почек (КК 30-60 мл/мин).

Применение у пожилых пациентов
У пациентов пожилого возраста выведение периндоприлата замедлено. Лечение данной категории пациентов следует проводить с учетом функции почек.

Применение у детей
Безопасность и эффективность препарата у детей и подростков не установлены.

Особые указания
Все указания, связанные с каждым компонентом в отдельности, относятся также и к фиксированной комбинации препарата Ко-Амлесса.

Литий

Одновременное применение лития и комбинации периндоприл/индапамид, как правило, не рекомендуется.

Двойная блокада РААС

Двойная блокада РААС ассоциируется с повышенным риском развития артериальной гипотензии, гиперкалиемии и нарушениями функции почек (включая острую почечную недостаточность) в сравнении с монотерапией. Двойная блокада РААС с применением ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется.

В случаях, когда совместное применение абсолютно показано, необходимо тщательное медицинское наблюдение и обязательный мониторинг функции почек, водно-электролитного баланса и АД.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II не должны назначаться одновременно пациентам с диабетической нефропатией.

Калийсберегающие диуретики, соли калия

Совместное применение периндоприла и калийсберегающих диуретиков, а также солей калия не рекомендуется.

Нейтропения/агранулоцитоз

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ, возможны случаи развития нейтропении/агранулоцитоза, тромбоцитопении и анемии. У пациентов с нормальной функцией почек при отсутствии других осложнений нейтропения встречается редко. Периндоприл с предельной осторожностью следует назначать пациентам с коллагенозами, применяющим иммуносупрессивное лечение, лечение аллопуринолом или прокаинамидом, особенно при уже существующих нарушениях функции почек. У таких пациентов могут развиваться серьезные инфекции, которые в некоторых случаях не отвечают на интенсивную антибиотикотерапию. В случае назначения периндоприла рекомендовано периодически контролировать количество лейкоцитов; пациенты должны быть проинформированы о том, что при появлении каких-либо признаков инфекционного заболевания (боль в горле, лихорадка) необходимо немедленно обратиться к врачу.

Повышенная чувствительность/ангионевротический отек

Отмечены редкие случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, глотки и/или гортани у пациентов, проходивших лечение ингибиторами АПФ, включая периндоприл. Эти состояния могут развиться в любой момент терапии. В таких случаях следует немедленно прекратить прием препарата и установить соответствующий контроль состояния пациента до подтверждения полного исчезновения симптомов. В случаях, когда отек затрагивает только лицо и губы, его проявления обычно проходят без специального лечения, однако для облегчения симптомов возможно применение антигистаминных препаратов. Ангионевротический отек, сопровождающийся отеком гортани, может привести к летальному исходу. При выявлении отека в области языка, глотки или гортани, который может повлечь за собой обструкцию дыхательных путей, должна быть незамедлительно назначена соответствующая терапия, включающая п/к введение раствора эпинефрина 1:

1000 (0.3-0.5 мл), и/или приняты меры для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Установлена более высокая частота встречаемости ангионевротического отека у пациентов негроидной расы, получающих ингибиторы АПФ.

У пациентов с ангионевротическим отеком в анамнезе, который не связан с терапией ингибиторами АПФ, может быть повышен риск развития ангионевротического отека во время приема препаратов этой группы.

Известны редкие случаи развития ангионевротического отека кишечника на фоне терапии ингибиторами АПФ. У пациентов была отмечена боль в животе (иногда с тошнотой или рвотой); в некоторых случаях этому не предшествовал ангионевротический отек лица, уровень С-1 эстераз был в норме. Ангионевротический отек диагностировался посредством процедур, включающих КТ органов брюшной полости, либо УЗИ, либо во время оперативного вмешательства; симптомы исчезали после прекращения приема ингибитора АПФ. Указанные явления следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики пациентов, получающих ингибиторы АПФ и поступающих с болью в животе.

Анафилактоидные реакции во время десенсибилизации

Имеются отдельные сообщения о развитии стойкой, угрожающей жизни анафилактоидной реакции у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии ядом перепончатокрылых насекомых (пчелы, осы). Ингибиторы АПФ следует назначать с осторожностью пациентам, склонным к аллергическим реакциям и проходящим курс десенсибилизации; следует избегать назначения препарата пациентам, проходящим антидотную иммунотерапию. В случаях, когда пациенту требуется и лечение ингибиторами АПФ, и десенсибилизация, наступление таких реакций можно предотвратить путем временной отмены ингибитора АПФ как минимум за 24 ч до начала курса десенсибилизирующей терапии.

Анафилактоидные реакции во время афереза ЛПНП

У пациентов, получающих ингибиторы АПФ при проведении афереза ЛПНП с использованием сульфата декстрана, отмечены редкие случаи развития угрожающих жизни анафилактоидных реакций. Наступление таких реакций можно предотвратить путем временного прекращения приема ингибиторов АПФ перед каждой процедурой афереза ЛПНП.

Гемодиализ

Известны случаи развития анафилактоидных реакций у пациентов, проходящих гемодиализ с использованием мембран с высокой плотностью потока (например, AN69®) и одновременно находящихся на лечении ингибиторами АПФ. Таким пациентам следует назначать или применение мембран для диализа другого типа, или прием антигипертензивных препаратов другого класса.

Печеночная энцефалопатия

При нарушенной функции печени применение тиазидных и тиазидоподобных диуретиков может вызывать печеночную энцефалопатию; в таком случае применение диуретиков должно быть незамедлительно прекращено.

Фоточувствительность

Известны случаи проявления реакций фоточувствительности на фоне приема тиазидных и тиазидоподобных диуретиков; в таком случае прием препарата рекомендуется прекратить. При повторном назначении диуретиков следует защищать открытые участки кожи от прямого воздействия солнечных лучей или искусственного УФ-излучения.

Нарушения функции почек

Применение препарата противопоказано пациентам с тяжелыми нарушениями функции почек (КК <30 мл/мин). Дозировки, содержащие 8 мг/2.5 мг периндоприла/индапамида (например, таблетки 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг) противопоказаны пациентам с умеренными нарушениями функции почек (КК <60 мл/мин).

Лечение также следует прекратить, если у пациента с артериальной гипертензией без предшествующего выраженного нарушения функции почек в ходе лабораторных исследований крови выявлена функциональная почечная недостаточность. Терапия может быть возобновлена либо в более низкой дозировке, либо только одним из компонентов.

Обычное медицинское обследование таких пациентов должно включать частый контроль содержания калия и креатинина по схеме:

первый раз - после 2 недель лечения, затем - каждые 2 месяца на протяжении периода терапевтической стабильности.
Почечная недостаточность отмечалась, главным образом, у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или предшествующей почечной недостаточностью, включая стеноз почечной артерии.

Прием данного препарата обычно не рекомендуется пациентам с билатеральным стенозом почечной артерии или пациентам с одной функционирующей почкой.

Риск артериальной гипотензии и/или почечной недостаточности (в т.ч. в случае сердечной недостаточности, нарушений водно-солевого баланса). При существенной потере воды и электролитов (строгая бессолевая диета или длительное лечение диуретиками), особенно у пациентов с изначально низким АД, при стенозе почечной артерии, хронической сердечной недостаточности или циррозе печени, сопровождающемся отеками и асцитом, происходит выраженная стимуляция РААС. Следовательно, угнетение этой системы при приеме ингибиторов АПФ может вызвать (наиболее вероятно при первом приеме лекарственного средства или в течение первых 2 недель лечения) резкое падение АД и/или повышение содержания креатинина в плазме, что свидетельствует о функциональной почечной недостаточности. В редких случаях эти симптомы могут развиваться остро и с различным временем до начала их появления. В таких случаях лечение может быть возобновлено с более низкой дозы, с постепенным ее увеличением. У пациентов с ИБС или цереброваскулярными заболеваниями чрезмерное снижение АД может привести к инфаркту миокарда или цереброваскулярным осложнениям.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики максимально эффективны в тех случаях, когда функция почек находится в норме или нарушена незначительно (для взрослых пациентов концентрация креатинина ниже приблизительно 25 мг/л, т.е. 220 мкмоль/л). У пациентов пожилого возраста показатели содержания креатинина в плазме должны быть скорректированы с учетом возраста, массы тела и пола пациента по формуле Кокрофта:

Для мужчин:

img_f-KK-

Для женщин:

результат вычисления следует умножить на 0.85.
В начале лечения гиповолемия, вызванная потерей воды и натрия на фоне приема диуретиков, может приводить к снижению СКФ и сопровождаться повышением концентрации креатинина и мочевины в плазме крови. Эта транзиторная функциональная почечная недостаточность не имеет неблагоприятных последствий у пациентов с нормальной функцией почек, однако может ухудшить уже имеющуюся почечную недостаточность.

Обычное медицинское обследование таких пациентов должно включать частый контроль содержания калия и креатинина по схеме:

первый раз - после 2 недель лечения, затем - каждые 2 месяца на протяжении периода терапевтической стабильности.
Изменения концентрации амлодипина в плазме не коррелируют со степенью нарушения функции почек. Амлодипин может применяться в обычных дозах для лечения таких пациентов.

Действие препарата Ко-Амлесса не было изучено у пациентов с нарушением функции почек. Следует учитывать свойства каждого отдельного компонента данной комбинации.

Артериальная гипотензия и нарушение водно-электролитного баланса

При пониженном содержании натрия, особенно у пациентов с изначально низким АД, стенозом почечной артерии, застойной сердечной недостаточностью или циррозом с отеком и асцитом, существует риск внезапной артериальной гипотензии. Следует осуществлять систематический контроль для выявления клинических признаков дефицита в организме воды или электролитов, например, после диареи или рвоты. У таких пациентов необходимо регулярно определять содержание электролитов в плазме.

В случае выраженной артериальной гипотензии может понадобиться в/в введение изотонического раствора. Преходящая артериальная гипотензия не является противопоказанием для продолжения лечения. После восстановления удовлетворительного ОЦК и АД лечение может быть возобновлено либо с более низкой дозировкой лекарственного средства, либо только одним из его компонентов.

Прием любых диуретических препаратов может приводить к снижению содержания натрия в плазме крови, что, в свою очередь, способствует развитию ряда серьезных осложнений. Первоначально снижение уровня натрия может протекать бессимптомно, именно поэтому необходимо проводить регулярный контроль. У пациентов пожилого возраста и у пациентов с циррозом печени мониторинг следует проводить еще чаще.

Содержание калия

Сочетание индапамида, периндоприла и амлодипина не предотвращает развитие гипокалиемии, особенно у больных сахарным диабетом или у пациентов с почечной недостаточностью. Как и в случае применения любого другого гипотензивного препарата в комбинации с диуретиком, следует осуществлять регулярный мониторинг содержания калия в плазме крови.

У некоторых пациентов, получавших лечение ингибиторами АПФ, включая периндоприл, отмечались случаи повышения содержания калия в сыворотке крови. Факторы риска гиперкалиемии включают почечную недостаточность, ухудшение функции почек, возраст >70 лет, сахарный диабет, некоторые сопутствующие состояния (снижение ОЦК, острая сердечная недостаточность, метаболический ацидоз, одновременный прием калийсберегающих диуретиков, например, спиронолактона, эплеренона, триамтерена или амилорида), а также препаратов калия или калийсодержащих заменителей соли. В группу риска также входят пациенты, принимающие другие препараты, способствующие повышению содержания калия в сыворотке крови (например, гепарин). Гиперкалиемия может привести к серьезным нарушениям сердечного ритма, иногда с летальным исходом. Если сопутствующее назначение вышеупомянутых средств считается необходимым, то их прием должен проводиться при регулярном контроле уровня калия в сыворотке крови.

Наибольшим риском при приеме тиазидных и тиазидоподобных диуретиков является гипокалиемия. Особое внимание в целях профилактики гипокалиемии (<3.4 ммоль/л) необходимо уделить лицам, входящим в группу повышенного риска:

пациенты пожилого возраста и/или пациенты с нарушениями питания, независимо от того, принимают ли они другие препараты;
пациенты с циррозом печени, который сопровождается отеками и асцитом;
пациенты с ИБС и сердечной недостаточностью. В таких случаях гипокалиемия усиливает токсичность сердечных гликозидов и повышает риск развития аритмии.
К группе повышенного риска относятся также пациенты с увеличенным интервалом QT на ЭКГ, независимо от этиологии заболевания. Гипокалиемия, также как и брадикардия, является предрасполагающим фактором развития серьезных нарушений сердечного ритма, особенно желудочковой тахикардии типа "пируэт", которые могут привести к летальному исходу.

Во всех описанных случаях требуется более частый контроль концентрации калия в плазме крови - первое определение этого показателя должно быть проведено в течение 1-й недели лечения. При выявлении низкого уровня калия требуется проведение коррекции.

Содержание кальция

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики могут уменьшать выведение кальция с мочой, приводя к незначительному и временному повышению содержания кальция в плазме крови. Значительное повышение уровня кальция может быть следствием скрытого гиперпаратиреоза. В этом случае лечение следует прекратить до тех пор, пока не будет исследована функция паращитовидных желез.

Реноваскулярная гипертензия

Лечение реноваскулярной гипертензии осуществляется путем реваскуляризации. Тем не менее, применение ингибиторов АПФ может быть благоприятным у пациентов с реноваскулярной гипертензией, ожидающих хирургического вмешательства, или у которых проведение такой операции не представляется возможным.

При назначении препарата пациентам с установленным или предполагаемым стенозом почечной артерии, лечение должно быть начато с низких доз в условиях стационара, при этом необходим контроль почечной функции и содержания калия, т.к. у некоторых пациентов развивалась функциональная почечная недостаточность, обратимая после отмены препарата. Дозировки 8 мг/5 мг/2.5 мг и 8 мг/10 мг/2.5 мг не рекомендованы указанной категории пациентов.

Атеросклероз

Риск артериальной гипотензии существует у всех пациентов, но особую осторожность необходимо соблюдать у пациентов с ИБС или недостаточностью мозгового кровообращения. Лечение следует начинать с низких доз.

Гипертонический криз

Безопасность и эффективность амлодипина при гипертоническом кризе не установлены.

Сердечная недостаточность

Применять препарат у пациентов с сердечной недостаточностью следует с осторожностью. У пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (класс IV) лечение должно быть начато под наблюдением врача и с более низких доз. Не следует прекращать применение бета-адреноблокаторов у пациентов с артериальной гипертензией и коронарной недостаточностью:

ингибиторы АПФ нужно добавить в схему терапии бета-адреноблокаторами.
В продолжительном плацебо-контролируемом исследовании с участием пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV функциональные классы по NYHA) частота возникновения отека легких в группе амлодипина была выше, чем в группе плацебо. Блокаторы кальциевых каналов, в т.ч. амлодипин, следует применять с осторожностью у пациентов с застойной сердечной недостаточностью, поскольку возможно увеличение риска сердечнососудистых осложнений и смертности.

Стеноз аортального или митрального клапана/гипертрофическая кардиомиопатия

Следует соблюдать осторожность при применении ингибиторов АПФ у пациентов с обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

Пациенты с сахарным диабетом

У пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом (опасность спонтанного повышения уровня калия) лечение следует начинать с низких доз и под контролем врача. У пациентов с сахарным диабетом, получающих гипогликемические средства для приема внутрь или инсулин, в течение 1-го месяца терапии ингибитором АПФ необходимо регулярно контролировать концентрацию глюкозы в крови.

Кашель

При терапии ингибиторами АПФ может развиться сухой кашель, который носит персистирующий характер и исчезает после отмены препарата. Этот симптом может иметь ятрогенную этиологию. Если назначение ингибитора АПФ является предпочтительным, то следует рассмотреть возможность продолжения лечения.

Этнические особенности

Периндоприл (как и другие ингибиторы АПФ) оказывает менее выраженное гипотензивное действие у пациентов негроидной расы по сравнению с представителями других рас, возможно, из-за более высокой распространенности состояний с низким содержанием ренина у данн&